Zwangerschap bij een bijnieraandoening
Stephanie van der Leij, internist-endocrinoloog, UMC Utrecht
Onlangs kwam de 31-jarige Amber langs op mijn spreekuur. Er is bij haar begin dit jaar de ziekte van Addison vastgesteld en zij heeft tevens een te trage schildklierfunctie. Ze is erg onzeker geworden door deze twee auto-immuun aandoeningen. Als kind al droomde zij over een groot gezin. Maar is het nog mogelijk om (veilig) zwanger te worden? Hoe moet het met al die hormonen in de zwangerschap? En bevallen dat is toch veel te stressvol?
Veranderingen in de zwangerschap
Gedurende de zwangerschap vinden er tal van hormonale aanpassingen plaats: de hypothalamus-hypofyse-bijnier-as wordt gestimuleerd, het zwangerschapshormoon stimuleert de productie van schildklierhormoon en in voorbereiding op de borstvoeding neemt de hypofyse in volume toe en stijgt het prolactine gehalte. Ook de placenta maakt tal van hormonen aan.
Primaire bijnierinsufficiëntie
De ziekte van Addison
De ziekte van Addison is een auto-immuunaandoening van de bijnierschors waardoor er een tekort ontstaat aan een aantal hormonen: cortisol, aldosteron en androgenen (mannelijke geslachtshormonen). De ziekte van Addison gaat met name bij vrouwen regelmatig gepaard met andere auto-immuunaan- doeningen (bijvoorbeeld een schildklierziekte, een vitamine B12 tekort en/of diabetes).
Adrenogenitaal syndroom (AGS)/congenitale bijnier- schors-hyperplasie
AGS is een erfelijke aandoening waarbij er een tekort is aan een bijnierenzym. Dit enzym is belangrijk voor de aanmaak van de bijnierhormonen cortisol en aldosteron. Bij AGS ontstaat er dus een probleem met de aanmaak van cortisol en aldosteron. Anderzijds ontstaat er door overmatige stimulatie van de bijnierschors een overmaat aan androgenen.
Er bestaat een klassieke vorm van AGS (waarbij er geen of nauwelijks enzymactiviteit is) en een niet klassieke vorm (waarbij er nog tot 50% enzymactiviteit is). Bij de klassieke vorm worden meisjes geboren met een vermannelijking van de uitwendige geslachtsorganen door blootstelling aan de androgenen. Er is dan vaak een operatie nodig ter correctie van het geslachtsorgaan. Bij de klassieke vorm is behandeling met glucocorticoïden en meestal ook met fludrocortison nodig. Bij de niet klassieke vorm is er voldoende aldosteron en meestal ook voldoende cortisol en is er alleen bij overbeharing en/of stoornissen in de menstruatiecyclus een reden om te behandelen met glucocorticoïden.
Wat is de kans om zwanger te worden?
Ziekte van Addison
Het is niet bekend of de ziekte van Addison invloed heeft op de vruchtbaarheid van de vrouw. Echter het geboortecijfer bij vrou- wen met de ziekte van Addison in de vruchtbare leeftijd blijkt gemiddeld 30% lager te liggen t.o.v. gezonde vrouwen. Dit zou verklaard kunnen worden door verminderde vruchtbaarheid bij gepaard gaande aandoeningen zoals een schildklierziekte of een vervroegde overgang (premature ovarieel falen), of doordat vrouwen met de ziekte van Addison terughoudend zijn in het plannen van een zwangerschap door de verminderde energie en kwaliteit van leven al dan niet i.c.m. een verminderde seksu- aliteit t.g.v. het ontbreken van de androgenen. De vruchtbaar- heid bij mannen met de ziekte van Addison is ongestoord.
Adrenogenitaal syndroom (AGS)/congenitale bijnierhyperplasie
Vrouwen met AGS krijgen net als vrouwen met de ziekte van Addison minder kinderen en hoe ernstiger het enzymtekort hoe lager het geboortecijfer is. Dit lage geboortecijfer is onder andere te verklaren doordat vrouwen met AGS vaker alleen- staand zijn, minder heteroseksuele relaties hebben en de meer- derheid van de vrouwen met AGS geen zwangerschapspoging onderneemt. De verhoogde androgenen kunnen tevens leiden tot een verstoorde menstruele cyclus en het ontbreken van een eisprong. Behandeling met glucocorticoïden kan de vruchtbaar- heid herstellen.
Mannen met een klassiek AGS zijn verminderd vruchtbaar. De belangrijkste oorzaak van de verminderde vruchtbaarheid is het bestaan van zogenaamde bijnierresttumoren in de zaadballen waardoor de aanmaak van spermacellen wordt verstoord. Ook de verhoogde aanmaak van androgenen in de bijnier draagt bij aan een verminderde spermaproductie. Het ontwikkelen van bijnierresttumoren is met name een probleem bij langer bestaande onderbehandeling van het AGS. Bij bijnierresttumoren wordt geadviseerd de behandeling met glucocorticoïden te intensiveren en om sperma in te laten vriezen.
Mannen met een niet klassiek AGS zijn normaal vruchtbaar.
Is er een verhoogd risico op zwangerschapscomplicaties?
De ziekte van Addison
Een niet (h)erkende ziekte van Addison gaat gepaard met een verhoogde kans op sterfte van zowel moeder als kind gedurende de zwangerschap. Gelukkig zijn er bij een reeds bekende ziekte van Addison beperkte risico’s voor moeder en kind gedurende de zwangerschap.
De grootste studie die is verricht naar de zwangerschaps- uitkomsten bij vrouwen met de ziekte van Addison liet zien dat er een meer dan tweemaal verhoogde kans is op een vroegtijdige bevalling (<37 weken) en een meer dan tweemaal verhoogde kans is op een keizersnee t.o.v. gezonde vrouwen.Kinderen van een moeder met de ziekte van Addison hebben een normaal geboortegewicht en er is geen verhoogde kans op aangeboren afwijkingen.
AGS en zwangerschapscomplicaties
Bij een klassiek AGS is het van belang om bij een zwanger- schapswens uw partner te laten testen op dragerschap van een met klassiek AGS gepaard gaande genetische afwijking. Indien uw partner drager is, is er een kans van 50% op een kindje met een klassiek AGS. Het is dan van belang om voor het staken van de anticonceptie voorlichting te krijgen van een internist, gynae- coloog en kinderarts. Bij een niet klassiek AGS is er geen ver- hoogd risico op het krijgen van een kindje met een klassiek AGS. Studies naar zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen met AGS zijn schaars. Er lijkt een verhoogd risico te zijn op het ontwikke- len van zwangerschapsdiabetes. Als er in het verleden operaties hebben plaatsgevonden aan de geslachtsorganen wordt er vaak gekozen voor een keizersnee. Als uw partner geen drager is van een met klassiek AGS gepaard gaande afwijking dan is er geen verhoogde kans op vermannelijking van de geslachtsorganen van meisjes. Er is tevens geen verhoogde kans op aangeboren afwijkingen.
Wat te doen met de dosering hydrocortison en fludrocortison gedurende de zwangerschap en is dit schadelijk voor de foetus?
Een zwangerschap kan vooral in het eerste trimester klachten geven van vermoeidheid en misselijkheid. Het is soms lastig om dan onderscheid te maken tussen zwangerschapsmisselijkheid en/of braken en een bijniercrisis. Bij braken binnen één uur na inname van de hydrocortison moet deze opnieuw worden inge- nomen. Doorgaans is er in het eerste trimester geen indicatie voor het ophogen van de glucocorticoïden. In de zwangerschap is het belangrijk om bij koorts en ziekte zoals gebruikelijk een stressdosering van de glucocorticoïden te nemen.
Gedurende de zwangerschap stijgen de cortisolwaarden gelei- delijk (met name in het derde trimester). Er is weinig literatuur t.a.v. de benodigde ophoging van de glucocorticoïden in de zwangerschap. Bij vrouwen met een bijnierinsufficiëntie wordt doorgaans de dosering glucocorticoïden met 20 – 40% opge- hoogd vanaf een zwangerschapsduur van 24 weken.
Het gebruik van hydrocortison, cortisonacetaat en prednison in de zwangerschap is veilig. Deze glucocorticoïden worden door de placenta geïnactiveerd en passeren de placenta dus niet.
Dexamethason wordt niet geïnactiveerd door de placenta en dient in de zwangerschap dus alleen op strikte indicatie te wor- den gebruikt. Ook het hormoon aldosteron neemt in de loop van de zwangerschap toe. In de praktijk blijkt het meestal niet nodig om de fludrocortison in de zwangerschap op te hogen. De internist zal u met enige regelmaat willen zien om te beoordelen of ophoging van de hydrocortison en evt. de fludrocortison nodig is.
Bij een bijnierinsufficiëntie is er altijd een indicatie voor begelei- ding in het ziekenhuis. Tijdens de bevalling is er uiteraard een glucocorticoïden stressdosering nodig. De bevalling vindt dan ook altijd plaats in het ziekenhuis.
Zijn er andere aanpassingen nodig bij gerelateerde aandoeningen?
De ziekte van Addison kan gepaard gaan met een auto- immuun schildklieraandoening. Het gaat dan meestal om een te trage schildklierfunctie en in de minderheid om een te snel werkende schildklier. Schildklierhormoon is belangrijk voor de ontwikkeling van uw kindje. Het is dan ook belangrijk om bij een zwangerschapswens al geïnformeerd te zijn over de schildklierfunctie. In de zwangerschap wordt er ongeveer 25% meer schildklierhormoon aangemaakt. Als u schildklierhormoon gebruikt, is het belangrijk om direct na het uitblijven van de menstruatie en/of een positieve zwangerschapstest de dosering van het schildklierhormoon met 25% te verhogen. De schildklierwaarden zullen totdat het kindje een eigen schildklierfunctie heeft (rond de 18-20 weken zwangerschap) regelmatig worden gecontroleerd. Vrouwen met de ziekte van Addison hebben een verhoogde kans op een vitamine B12 tekort. Het is dan belangrijk om vitamine B12 te gebruiken. De dosering hoeft in de zwangerschap niet te worden aangepast. Vrouwen met de ziekte van Addison hebben tevens een iets verhoogde kans op een diabetes type 1. Bij een slechte gereguleerde diabetes is de kans op aangeboren afwijkingen verhoogd. Het is dan ook van groot belang om al voor de zwangerschap de diabetes zo optimaal mogelijk te reguleren. Bespreek een zwangerschapswens dus op tijd met uw internist. Aan alle vrouwen met een zwangerschapswens wordt geadviseerd om foliumzuur te gebruiken.
Amber is inmiddels 19 weken zwanger. Het eerste trimester van de zwangerschap viel haar zwaar met vermoeidheid en misselijkheid. Inmiddels voelt zij zich prima en de zwangerschap verloopt goed. Zij verwacht in maart haar eerste kindje.
Dit artikel is gepubliceerd in de Bijnier50 (december 2017) in de rubriek “Medisch”.
