Publicatiedatum: 24 september 2024

Ook het huidige kabinet loopt weg voor de benodigde duidelijkheid over de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg. Een gemiste kans.

Contractuele afspraken over de prijs en kwaliteit van zorg tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders zijn van cruciaal belang om onbeheerste stijgingen van de zorguitgaven en zorgpremies te voorkomen. Zonder contractuele afspraken zouden de kosten van zorg in hoge mate bepaald worden door zorgaanbieders. Die hebben dan namelijk veel vrijheid om eenzijdig te bepalen hoeveel zorg zij leveren en tegen welke prijs.

Hinderpaal

Ondanks het belang van contracten kunnen verzekerden ook gebruikmaken van niet-gecontracteerde zorg. Op grond van de huidige wet- en regelgeving hebben zij dan recht op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding. De hoogte van die vergoeding mag geen ‘hinderpaal’ vormen om niet-gecontracteerde zorg in te roepen. Door dit zogeheten hinderpaalcriterium staan zorgverzekeraars zwak tegenover kwaadwillende niet-gecontracteerde zorgaanbieders die hun winsten opdrijven op kosten van de premiebetaler. Zeker omdat ondanks verschillende rechtszaken nog steeds veel onduidelijkheid bestaat over hoe laag de vergoeding van niet-gecontracteerde zorg precies mag zijn. Het hinderpaalcriterium is namelijk uiterst vaag en voor velerlei uitleg vatbaar. Ter illustratie: de Hoge Raad heeft in 2022 aangegeven dat de toepassing van een generiek kortingspercentage van bijvoorbeeld 25 procent, dat door veel zorgverzekeraars wordt gehanteerd, in voorkomende gevallen een feitelijke hinderpaal kan opleveren waardoor telkens aan de hand van concrete feiten en omstandigheden dient te worden bepaald wanneer wel of niet sprake is van een hinderpaal.

Bron: Zorgvisie